תביעת סיעוד – פוליסת סיעוד

כמעט לכולנו יש לפחות פוליסת סיעוד אחת. כל קופות החולים פועלות לרכישת פוליסת ביטוח עבור לקוחותיהן  ומעבר לפוליסות בסיסיות אלה, רבים דואגים לרכוש גם פוליסת סיעוד פרטית. מטרת הפוליסה היא  לסייע למבוטח לשאת בהוצאות הטיפולים הרפואיים ועזרת הזולת בתקופה שיהיה סיעוד.

מי הוא חולה סיעודי ?

חולה סיעודי הוא אדם אשר נזקק לעזרת הזולת לצורך ביצוע פעולות היום יום.

מה הן אותן פעולות היום – יום ?

חברות הביטוח מחלקות זאת ל- 6 קבוצות :

לקום ולשכב: האם האדם הטוען למצב סיעודי מסוגל  לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכיסא.

להתלבש ולהתפשט: האם החולה יכול ללבוש ולפשוט את בגדיו באופן עצמאי.

להתרחץ: נבחנת היכולת העצמאית של הטוען למצב סיעודי להתקלח לרבות ביצוע הפעולות הנלוות (כניסה ויציאה עצמאית מהאמבטיה / מקלחון).

לאכול ולשתות: האם החולה מסוגל לאכול ולשתות בכוחות עצמו.

שליטה על סוגרים: מידת השליטה של האדם על פעולת המעיים ושלפוחית השתן.

ניידות: מה היא יכולתו העצמאית של האדם לנוע ממקום למקום (כולל הסתייעות בקביים / מקל הליכה / הליכון וכד').

מתי המבוטח זכאי לקבל פיצוי מחברת הביטוח בהתאם לפוליסת סיעוד ?

בהתאם לחוק,  המבוטח זכאי לקבל פיצוי באחד משני המקרים:

1. אי יכולת של המבוטח לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות כפי שפורטו קודם.

2. "תשישות נפש" – מדובר במצב של ירידה ביכולת הקוגניטיבית של המבוטח.

על פניו מדובר בפוליסה  אשר כל מטרתה  היא לתת מענה למצוקותיו הכלכליות של המבוטח בעת קרות מקרה הביטוח.
אך לצערנו בפועל מבוטחים רבים נתקלים בקשיים ממשיים בעת פנייתם לחברת הביטוח בתביעת סיעוד. משרדנו טיפל בעבר ומטפל כיום בתיקי סיעוד רבים בהם בני המשפחה התקשו לקבל את כספי הסיעוד להם היו זכאים על פי דין ! חשוב לציין כי מרבית הפוליסות כוללות סעיפים ותתי סעיפים רבים אשר לא תמיד מובנים  לאדם הסביר ורק עורך דין מקצועי ידע לקרוא את הפוליסה בצורה הנכונה ביותר ולהפיק ממנה את כל הזכויות של המבוטח.

 

לתיאום פגישה במשרדנו ובירור זכויותיכם התקשרו 03-6124355